Дифференциальный диагноз при вирильной форме ВДКН

Возраст Заболевания, с которыми проводят дифференциальный диагноз Подтверждающие исследования и оценка результатов
Новорож-денные и дети первого года жизни Врожденные нарушения половой дифференцировки (дисгенезия и агенезия яичек, истинный гермафродитизм, идиопатическая и ятрогенная вирилизация наружных гениталий, вирилизирующие заболевания у матери) Гормональные исследования: 17-гидроксипрогестерон, ДГЭА в крови и 17-КС в суточной моче (повышены только при ВДКН), ЛГ и ФСГ (очень высокие уровни при анорхии) Исследование полового хроматина (отрицательный половой хроматин позволяет исключить ВДКН) Кариотипирование Рентгеноконтрастное исследование половых путей, УЗИ, диагностическая лапаротомия и гистологическое исследование половых желез (по показаниям, позволяют подтвердить гермафродитизм и дисгенезию гонад)
Дети допубер-татного возраста Истинное ППР (опухолевые или неопухолевые поражения ЦНС) Другие варианты ложного ППР (андроген-секретирующие опухоли надпочечников и гонад, ХГ-продуцирующие опухоли) Гонадотропин-независимое ППР (тестотоксикоз, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева) Гормональные исследования: гонадотропины (повышены при истинном ППР, в норме при ложном ППР и ВДКН), тест с люлиберином (ответ на стимуляцию повышен при истинном ППР, резко снижен при ложном ППР), надпочечниковые андрогены (повышены при ВДКН и андроген-продуцирующих опухолях надпочечников), дексаметазоновый тест (при андрогенпродуцирующих опухолях, в отличие от ВДКН, дексаметазон не снижает уровень ДГЭА) Топическая диагностика: визуализация надпочечников, гонад (во всех случаях), ЦНС(при истинном ППР)
Девочки пубертат-ного возраста Овариальная гиперандрогения (поли-кистоз яичников, (синдром Штейна-Левенталя) Другие формы надпочечниковой гиперадрогении Гормональные исследования: содержание 17-КС и ДГЭА при поликистозе в норме или незначительно повышено, проба с дексаметазоном отрицательная Топическая диагностика: визуализация надпочечников и гонад

Лечение. Основной метод лечения – пожизненное назначение заместительных доз глюкокортикоидов: гидрокортизон или эквивалентные дозы преднизолона, дексаметазона. Первоначальная суточная доза гидрокортизона (Кортеф), необходимая для подавления АКТГ у детей первого года жизни, может достигать 20-25 мг/м2. Однако следует избегать длительного применения этих доз у ребенка. В среднем у детей старше года суточная доза гидрокортизона должна составлять 10-15 мг/м2. Препарат дается три раза в день в равных дозах. У детей с зонами роста, близкими к закрытию, следует применять пролонгированные глюкортикоидные препараты, оказывающие более выраженный АКТГ-подавляющий эффект. Суточная доза этих препаратов должна соответствовать эквивалентной дозе гидрокортизона 10-15 мг/м2 в день (преднизолон: 2-4 мг/м2, дексаметазон: 0,25-0,35 мг/м2). Для максимального подавления секреции АКТГ 1/3 суточной дозы преднизолона назначается в утренние часы и 2/3 дозы - перед сном. Дексаметазон назначается однократно в вечерние часы. Средние дозы преднизолона для детей 1-3 лет составляют 2,5-5 мг/сут, 4-6 лет – 5-7,5 мг/сут, 7-10 лет – 5-10 мг/сут, 11-14 лет – 7,5-10 мг/сут, 15 лет и старше – 10-15 мг/сут.



Основная цель терапии – обеспечить адекватные темпы физического и полового развития, соответствующие генетическому полу и возрасту пациента, предотвратить вирилизацию и раннеe закрытие зон роста. При адекватном лечении удается предупредить развитие вирилизации у девочек или уменьшить ее выраженность. В результате снятия «андрогенного тормоза» под влиянием собственных эстрогенов развиваются молочные железы, восстанавливается менструальный цикл, возможно наступление беременности и рождение ребенка. При необходимости проводят феминизирующую пластику наружных гениталий, которая включает пластическую резекцию клитора, вскрытие урогенитального синуса и формирование малых половых губ. Эту операцию лучше делать не менее чем через год после начала заместительной терапии, поскольку последняя приводит к заметным изменениям в строении гениталий. У мальчиков на фоне заместительной терапии глюкокортикоидами наступает истинное половое развитие, начинается сперматогенез.

При сольтеряющей форме в пищу добавляют поваренную соль (детям 3-5 г/сут, взрослым 6-10 г/сут), терапию глюкокортикоидами сочетают с введением минералокортикоидов (Кортинефф от 0,025 до 0,3 мг/сут). Лечение выраженного синдрома потери соли проводится согласно принципам терапии острой надпочечниковой недостаточности. В/в капельно вводят 0,9% раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы из расчета 40-60 мл на кг массы тела. Без лечения большинство больных с сольтерящим синдромом умирают.

Выбор пола у больных с ВДКН. Иногда при рождении ребенку, имеющему женский генетический и гонадный пол, вследствие выраженной вирилизации наружных гениталий ошибочно устанавливают мужской гражданский (паспортный) пол. Учитывая хорошую реабилитацию больных женского пола на фоне заместительной терапии, у больных с генетическим и гонадным женским полом единственно целесообразным является выбор женского гражданского пола. Смену пола оптимально производить до 3-4-летнего возраста (срок формирования половой аутоидентификации), однако и у более старших детей целесообразна смена пола на женский.



Лечение ВДКН во время беременности. Терапия глюкокортикоидами продолжается на протяжении всего срока гестации, при необходимости проводится увеличение дозы под контролем 17-гидроксипрогестерона и 17-КС.

Пренатальное лечение. Для профилактики вирилизации наружних гениталий у плода женского пола при ВДКН предлагают назначать лечение

дексаметазоном 0,5 мг 2-3 раза в день с 5-й недели беременности до родов.

Дефицит 11b-гидроксилазы (гипертоническая форма ВДКН)

Составляет 5-8% среди классических форм ВДКН. Частота 1:100000 новорожденных.

Патогенез.11-гидроксилаза–митохондриальный фермент, превращающий 11-дезоксикортизол в кортизол и 11-дезоксикортикостерон в кортикостерон (рис. 3). При дефиците этого фермента, как и при недостаточности 21-гидроксилазы, наблюдается избыточная секреция надпочечниковых андрогенов, которая вызывает внутриутробную вирилизацию у девочек и постнатальную вирилизацию у девочек и мальчиков. В отличие от дефицита 21-гидроксилазы, заболевание часто сопровождается артериальной гипертензией, что связано с накоплением 11-дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидными свойствами.

холестерин
прегненолон 17-гидрокси-прегненолон ДГЭА
прогестерон 17-гидрокси-прогестерон андростендион
дезоксикортикостерон 11-дезоксикортизол
Недостаточность 11-гидроксилазы
´ ´
альдостерон кортизол

____________________________________________________________________

Рис. 3. Схема нарушения стероидогенеза при дефиците 11-гидроксилазы.

Клиника. Помимо симптомов вирилизации, заболевание проявляется повышением артериального давления, тяжесть которого зависит от выраженности дефекта биосинтеза коры надпочечников. При длительной гипертензии возникают вторичные изменения сосудов почек, сердца, глазного дна. У некоторых больных даже в раннем возрасте развиваются гипертонические кризы с кровоизлияниями в мозг, иногда с последующим гемипарезом. В части случаев обнаруживается гипокалиемия, что связано с накоплением 11-дезоксикортикостерона.

Диагноз.Гипертоническую форму ВДКН следует предполагать при сочетании симптомов вирилизации и артериальной гипертензии. Лабораторные методы, как и при недостаточности 21-гидроксилазы, выявляют повышение уровня ДГЭА, андростендиона и АКТГ в крови и увеличение экскреции 17-КС с мочой. Патогномоничным для гипертонической формы ВДКН является увеличение содержания 11-дезоксикортизола в крови и моче.

Лечение.Заместительная терапия глюкокортикоидами проводится по тем же принципам, что при недостаточности 21-гидроксилазы. Лечение глюкокортикоидами не только препятствует вирилизации, но и вызывает снижение артериального давления у больных с гипертонической формой ВДКН.

Другие классические формы ВДКН: недостаточность 20,22-десмолазы (врожденная липоидная гиперплазия коры надпочечников), недостаточность 3-b-гидрокси-стероиддегидрогеназы, 17a-гидроксилазы, 18-гидроксилазы встречаются редко.

Неклассические формы ВДКН

Частота.Чаще встречаются у женщин, однако могут встречаться и у мужчин. Чаще всего имеет место недостаточность 21-гидроксилазы. Частота неклассических вариантов недостаточности этого фермента в общей популяции достигает 0,3%. Активность фермента при этом составляет 20-60% от нормальных значений. Недостаточность 3-b-гидрокси-стероиддегидрогеназы встречается редко.

Клиника. Симптомы внутриутробной вирилизации отсутствуют, лишь у части девочек отмечается небольшая гипертрофия клитора. Симптоматика появляется у детей старшего возраста, в пубертате или у взрослых. Наиболее частым клиническим проявлением заболевания является раннее появление лобкового и подмышечного оволосения. Отмечается небольшое ускорение скорости роста и костного созревания, однако конченый рост соответствует генетическому ожидаемому росту. У девочек пуберататного возраста и у взросылх женщин легкий дефицит 21-гидроксилазы проявляется в виде гирсутизма. Возможно нарушение менструальной функции и формирование поликистоза яичников, что приводит к бесплодию.

Диагностика. Изменения гормональных показателей сходны с таковыми при классических формах ВДКН, но выражены слабее. Характерно повышение уровня 17-гидроксипрогестерона. У части больных базальный уровень этого гормона остается в норме, однако его ответ на стимуляцию АКТГ может быть повышенным. Имеется ассоциация неклассического варианта недостаточности 21-гидроксилазы с НLA-Bw47.

Лечение. Цель лечения неклассических форм ВДКН– нормализация уровня надпочечниковых андрогенов и восстановление репродуктивной функции. Если женщина хочет иметь детей, назначают дексаметазон в начальной дозе 0,25 мг (1/2 таблетки) на ночь. Эффект препарата связан с подавлением продукции АКТГ и, следовательно, надпочечниковых андрогенов. Контроль за эффективностью лечения проводят по уровню ДГЭА, который обычно нормализуется через месяц. У ряда больных возможно возникновение симптомов гиперкортицизма на фоне приема даже небольших доз дексаметазона, поэтому некоторые эндокринологи рекомендует назначать 0,125 мг дексаметазона (1/4 таблетки) 3 раза в неделю на ночь. Безуспешность лечения дексаметазоном в течение года свидетельствует о преимущественно яичниковом генезе гиперандрогении. При доказанной неклассической форме 21-гидроксилазной недостаточности у детей лечение глюкокортикоидами следует проводить только в тех случаях, когда имеются клинические симптомы гиперандрогении: выраженное ускорение костного возраста, прогрессирующий гирсутизм, вирилизация гениталий.



9307009920205033.html
9307038932161364.html
    PR.RU™